“王震：澳门医改 何去何从？”

本篇文章4539字，读完约11分钟

某地区医疗卫生系统的解体，主要涉及两个方面。 一个是医疗服务配送系统( service delivery system )，是医疗服务的供给系统。 二是医疗服务筹资( financing )体系或保障体系，涉及医疗服务诉求方和支付方。

根据对供需双方的不同解决方式，现代医疗卫生系统可以大致分为两类。 一是由政府直接提供，资金筹措、支付和医疗服务供给合二为一。 二是医疗服务的供给、诉求与资金筹措的分离，典型的是在用户中建立医疗保险体系，分散医疗风险，成为最重要的医疗支出来源，公共财政以向用户投入为主。

在现实世界中，实施了很多将这两种结合起来的混合动力制度。 澳门的全民医疗卫生制度是由政府直接提供，以政府购买私营部门服务为两大支柱的混合系统。

一、澳门的供应商体系

20世纪80年代以前，澳门的医疗卫生服务主要由私立诊所和医院提供。 1984年，澳大利亚政府提出建立覆盖全民的医疗卫生体系，随后通过1986年24/86/m号法令和1989年68/89/m号法令，建立了以税收为资金来源的混合型医疗卫生服务体系制度的基本框架。 混合是指澳门医疗卫生服务的供给，既包括政府卫生局所属的医疗机构，也包括非政府所属的民间医疗系统的民间医疗系统，还包括非营利机构和营利性民间医疗机构。

1.政府举办的医疗机构

目前，政府举办的医疗机构包括1家医院、7个卫生中心、3个卫生站和1个急救站。 这些机构由卫生局直接组织管理，运营支出由财政预算支付，人员是公务员系统，是典型的政府机构。 年政府对卫生局及其所属机构的财政支出为49.12亿澳元，占澳门特区政府当年财政总支出的7.42%。

仁伯爵综合医院是澳门唯一的政府医院，提供急救、专科门诊、住院服务。 年，全医院约300名医生、约800名护士、796张病床。 年住院患者1.8万人，门诊患者36.8万人，急诊患者28.3万人，分别占澳门医疗卫生服务年提供量的34.39%、24.33%、61.34%。

各区卫生中心/车站等政府举办的基层医疗卫生机构，为所属地区的澳门居民提供免费初级卫生保健服务，在政府医疗机构体系中担任“门卫”的角色，与仁伯爵医院建立严格的双向转诊制度。 居民到仁伯爵医院接受专科和住院治疗，需要卫生中心医生的判断和中介，在出院后，返回所属地区的卫生中心进行随访治疗。 年卫生中心约有医生130名，护士180名。 卫生中心在澳门初级卫生保健服务中所占比例很少，年服务人数占15.7%。

2 .私立医疗机构

澳门的医疗保障以政府直接提供为主，但医疗卫生行业仍存在巨大的私营部门，主要包括私立医院、民营诊所、中药局派驻的中医/师。

澳门私立医院有镜湖医院和澳门科技大学医院两大医院。 镜湖医院成立于1871年，是澳门规模最大的私立医院。 年住院人数超过2.8万人，门诊人次超过123万人，常年持续增加。 门诊分为自费和免费两种，第一门诊部是收钱门诊，实行正常的市场化运营； 第二门诊部是镜湖医院慈善会和政府资助门诊。 医院现在有755张病床，其中有些病房只有卫生局和镜湖医院慈善会资助的人才能入住。 澳门科技大学医院成立于2006年，前身是集临床、教学、科研于一体的澳门科技大学中医诊疗中心。 科大医院从2007年开始开放住院部，现有床位57张。

私人诊所是澳门初级卫生护理服务的主要提供者。 年澳门共有710家私人诊所，服务人数达320.35万人，占所有初级卫生护理服务人数的84.3%。

保存澳门历来流传提供中医药服务的习性，在卫生局注册的中医/师可以在中药店内的驻诊提供中医药服务。 年有78名中医/师驻诊中药房提供中医服务，占其他地方服务的中医/师总数的20.3%。

二、澳门的医疗保障体系

与供给者体系相对应，澳门居民的医疗保障也是混合型的。 澳门居民的医疗保障包括以下几个部分。 一是政府通过政府医疗机构直接提供医疗服务。 二是政府通过医疗补助金计划为居民购买民间医疗服务三是比较特殊群体的医疗保障计划和医疗津贴

1 .通过政府医疗机构直接提供医疗服务

政府医疗机构提供的医疗服务带有明显的福利色彩。 所有持有居住证的澳门居民在政府运营的卫生中心免费就诊的卫生中心转诊到仁伯爵医院就诊时，可享受30%的医疗费补贴，其中儿童、老年人、产妇等部分特殊人群可享受免费医院服务

2 .政府通过医疗补助金计划为居民购买民间医疗服务

由于政府医疗机构的服务供给难以适应诉求的快速增长，从2000年开始特区政府通过财政援助从民间机构购买服务，全面推进医疗卫生服务行业的公私合作。

以初级保健服务为例，政府医疗机构与民间机构密切合作。 另一方面，政府购买非营利诊所的特定类型的服务。 服务种类有老人和学生的初级卫生保健、中医药服务、学童牙槽闭锁服务、子宫颈癌筛查服务和流感疫苗注射服务等。 另一方面，政府从2009年开始开展“医疗补助金计划”，向所有持有居住证的市民发放“医疗券”，可以用于没有与政府协商的非营利或盈利诊所。 医疗券相当于现金，但不能用于住院和医疗用品、器材、药品的购买。 医疗机构领取医疗券后，从政府提取现金。

3 .疾病津贴及其他医疗保障计划

年，以《社会保障制度》生效为标志，澳门建立了复盖全民的社会保障制度。 参加社会保险的澳门居民享受疾病补贴，不住院每天澳币101元，住院每天澳币134元，由社会保障基金支付。 社会保障基金由特区政府社会保障基金行政管理委员会负责管理和发放，有养老金、残疾津贴、疾病津贴、失业津贴、丧葬津贴、出生津贴、婚姻津贴、尘肺病赔偿、因职工关系产生的债权等9个项目。

三、澳门医疗卫生系统面临的挑战

随着澳门社会和经济的迅速发展其医疗卫生体系面临着许多问题和挑战:

第一，人口增长、人口老龄化的迅速发展、居民收入的增加，都会带来医疗诉求的总量增加和结构变化。 根据特区政府的预测，澳门总人口将从年的55.7万人增加到2036年的76.0万人，65岁以上的老年人占总人口的比例将从8.5%上升到23.7%。 随着居民人均收入的增加，高端医疗的诉求也将增加。 而且，单纯依赖财政投入的筹资模式隐含着资金风险。

第二，老龄化会带来疾病谱的变化，慢性疾病的发病率会上升。 目前，澳门十大致死疾病中，有8项为慢性疾病。 这一快速发展趋势迅速增加了基础医疗、健康管理、长时间护理等方面的诉求，对不同类型医疗服务之间的合作、联系提出了更高的要求。 例如，由于护理服务的不足，仁伯爵医院出现了一方面老年人“压床”，另一方面患者没有床，只能在走廊等待的现象。

三是澳门政府主导的混合型医疗服务供给体系存在政府机构激励不足、效率低下的问题，也存在不同类型医疗服务的割裂。 需要重构政府机构激励机制，建立公私间、不同类型医疗服务间的合作、联系机制，以提高政府服务效率。

第四，随着近年来澳门旅游业的高速发展，外国员工和游客人数不断增加。 目前，澳门的政府医疗保障只涵盖当地居民，外来务工人员和游客都不在保障范围内。 为了配合澳门“建设世界旅游休闲中心”的计划目标，政府作为公共物品的提供者，也许有必要从经济快速发展的角度，将医疗作为公共物品的提供范围适当扩展。

第五，由于香港对当地医疗资源和资金的虹吸效应，澳门面临吸引高素质医疗卫生人才、难以留用的困境，但医疗卫生服务水平的提高，其核心因素是高水平的医生。 此外，由于群体规模小、某些疾病特别是多而复杂的疾病患病人数少等客观原因，无法养活能够诊治疑难杂症的高水平医生。 其次，澳门居民对优质医疗服务的诉求日益增加，但目前澳门医疗服务的供给显然不能满足这一诉求。 因为，这许多澳门居民纷纷来到香港寻求医疗。

四、改革提案

为了积极应对上述各种挑战，澳门的医疗卫生体系需要进一步改革。 改革的根本，一是保证系统运行的可持续性，提高系统应对风险的能力。 二是提高医疗保障上的公正性，公平的含义是可以为有不同诉求的群体提供适当的保障。 三是提高医疗系统的资源利用效率，特别是公立机构的效率。 四是适应澳门产业结构多元化趋势，将医疗卫生快速发展与产业结构调整相结合。

具体的政策建议如下。

第一，改革政府医疗机构的运行机制，采取多种措施，重构激励机制

(一)政府直接提供阶段性改革向政府购买服务。

)2)建立社区家庭医生制度，政府补助居民，居民选择家庭医生作为健康门卫。 社区卫生中心将改变职能，从现有的基层医疗服务提供机构变成社区医疗卫生服务提供的平台，不再供养医生的社区基层医疗服务主要通过政府购买服务的方式提供给居民。

(3)结合当地社会的门诊医生制度，改革支付方式，实行按人头预付制，并实行按病种付费。 政府对居民的医疗补助金是“钱交给别人”( money following patients )。

4 )重新布局公立医院，从目前的普通专科医疗服务提供机构，逐渐成为澳门医疗中心和科研中心，代表澳门最高医疗技术水平，并成为澳门医疗人才的培养基地，为澳门执业医生提供培训和技术支持。

第二，拓展公私合作，实现医疗资源整合。 虽然政府运营的医疗机构逐渐社会化，但原本完全市场化的民营医疗机构也通过接受政府采购服务，间接得到政府补贴，成为澳门医疗服务的主要提供者。

第三，改革澳门医疗服务筹资模式。 目前的医疗卫生筹资直接来自财政预算。 财政状况良好的情况下，这没什么风险。 但考虑到澳门财政收入面临的不确定性，这种情况无疑将澳门的财政推向了第一线。 如果遇到巨额支出风险或长时间支付风险，就没有回旋的余地。 并应逐步规划建立澳门居民医疗保险制度，以提高澳门居民的健康风险意识。 医疗基金可以考虑三方筹资模式。 一是政府首付补贴，二是居民个人缴费，三是公司缴费。 这样，政府在居民医疗保障上有了载体，保险基金在运营上也有越来越多的操作空之间，加强了风险防范能力。

第四，适应居民医疗服务诉求结构的一些变化，建立与不同类型服务的合作与联系机制，特别是医疗照顾、康复服务。 具体建议措施包括:结合建立社区家庭医生制度，使社区家庭医生成为居民健康服务的门卫，统一规划居民的健康诉求。 在这一过程中，政府可以从收费制度入手，建立基于预付制的分期付款机制，调动家庭医生的积极性。

第五，将医疗服务业快速发展纳入澳门产业结构整体调整、产业适度多元化的大框架。 澳门特区政府已经提出了产业结构适度多元化和建设世界旅游休闲中心的目标 一方面需要高水平的医疗卫生服务和保健服务，另一方面高水平的医疗卫生和保健服务本身也是旅行的目的之一。

但是，考虑到澳门狭窄人口、高端医疗卫生服务快速发展缺乏规模经济和高端人才的现实情况，可供选择的政策包括: [/s2/]

(一)以高端医疗卫生服务和保健服务供给平台建设为载体，依托孤岛医疗复合体构建澳门医疗服务供给平台，提供良好的设备和优质的医疗辅助服务，从而吸引外部医疗专家提供服务。 另外，利用建立世界旅游休闲中心的机会，在旅游文案中增加医疗旅游、健康旅游的项目，将成为医疗平台的首要诉求端。

)2)快速发展特色医疗服务，特别是中医药服务。 依托澳门中医药产业园的建设，继续提高中医药服务的质量和规模，成为澳门特色医疗的核心。