“回归公益，探索医改的“安徽路径””

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“我一个月用两三瓶胰岛素。 以前每瓶250元，医改后是204元，一年可以省1000多元。 ’59岁的陈学涛是霍山县人民医院内科病房的住院患者，患有心脏病、糖尿病等慢性病。

陈学涛每年住不了10次院，对于县级公立医院改革带来的经济效益，他说:“以前每次花四五千美元，现在报销完就是七八百美元，一年至少可以节约几万美元。

从基础医疗改革到县级公立医院综合改革，再到城市公立医院改革试点，安徽医疗改革从2009年启动至今，已经走过了整整五年的历史。

近5年来，在安徽医改回归公益性的引导下，解决了“看病难、看病贵”的老毛病； 在顶层推进和末端摸石过河中，不断调整完善的制度设计； 在众说纷纭的情况下，克服了“靠药物养活医生”的好处，巩固了籵垣。

没有全民健康就没有全面小康，安徽医改坚守以人为本的理念，激发医生仁心。

他说:“我们希望安徽继续发挥医改的先头部队作用，争取所有人在实现基本医疗卫生服务目标方面站在全国前列。 ”年，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东在安徽调研时的这句话充分肯定了安徽五年的医改之路，也是殷切的期待和更大的鞭策。

为了6900万人的健康，安徽省的医疗改革正在深水区奋力进行。

“公认的难题”怎么解？

——认清回归公益的方向，调动积极性，保障可持续性，走“依靠人民推进改革”的道路

年以来，各级财政对基层医疗卫生机构的投入年均增长32%以上； 年，县级公立医院获得财政补助增长23%，达到12亿3000万元，急诊门诊服务人数比去年同期增长13%以上。

据78岁的王安雨老人说，村医吴大福让我想起了过去的“赤脚医生”。 老百姓最需要的时候看病，得不到任何回报。

王安雨老人是当涂县江心乡彭太村的村民，经常往村里的卫生室跑。 吴大福经常给他量血压，检查身体。

吴大福当了二十多年村医。 “在医疗改革之前，看病挣药费是第一位的，现在负担更重了。 ’除了看病外，他还必须对村民进行定期体检，建立健康档案，完善。

打破“以药养医”的恶习，促进基本医疗卫生服务回归公益性，是安徽医改稳步改革的方向。

2009年，安徽省在全省32个县(市、区)开始试行基层医药卫生体制改革。 年9月1日，全省所有政府举办的基层医药卫生机构全部建立基本药物制度，全部实行“零售率”销售。 安徽省在全国首次实现了基层医疗改革“全面覆盖”。

医疗改革，被公认为世界性的难题。 安徽自己接触了这个改革难题，知道了困难，执着于前进。 县级公立医院的综合改革于11月1日在21个县试点，一个半月后的12月15日被全面推开。

是什么给了安徽“啃硬骨头”、在最困难的地方用力的信心和勇气？

“要走在医疗改革的前面，是安徽省委省政府从安徽省基本省情中做出的科学决定。 》据省快速发展改革委员会主任、省医改办公室主任张韶春介绍，安徽省是农业大省，城市化率不到50%，约4000万人口仍生活在农村，70%以上的人口居住在县域。

“医疗卫生服务不回归公益性，如何减轻最多人随时可能面临的沉重医疗负担，摆脱因病陷入贫困、因病返贫的困境？ 这是兴办皖富民必须迈出的重要一步。 ”张韶春说。

回归公益性的第一步是落实政府的医疗责任，将基本的医疗卫生制度作为公共产品提供给全民。

“烟草645人、酒1185人、体育锻炼不足2025人……”铜陵市幸福社区井巷卫生服务站为辖区8000多名市民的健康状况和生活习惯建立了图书《理解帐》。 “我们将对本辖区居民实行积极的健康干预措施。 ”据刘琳站长介绍，车站每年对60岁以上的老人免费进行体检，并为1000户居民提供健康随访服务。

两个财政补助是幸福社区井巷卫生服务站的主要收入来源。 市财政按人均30元发放基本公共卫生服务补助，根据服务人数每人平均给予20元药品零差率补助。

“基层医疗改革启动以来，基本医疗保障制度加快落地，全省基层医疗卫生服务体系制度不断健全。 》省医改专项副主任程进军表示，全省建成1230个政府运营的乡镇卫生院、1.5万个标准化的村卫生室。 年到年，全省各级财政对基层医疗卫生机构的投入总量为88亿元，年均增长32.4%。

为了确保医疗机构的公益属性，改革后，对政府举办的基层医疗卫生机构，政府负责保障和正常运行国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担的基本公共卫生服务业务经费。

这切断了医务人员的收入水平与医疗机构经营收入的直接关系，抑制了医疗机构的利润追求性。 但是，也引起了争论，一些专家认为“将回到政府制作大锅料理食用的计划经济的老路”。

“这其实是误读。 该制度设计的核心是加强政府的医疗责任，建立维护公益性的基础和长效机制。 ”程先生表示，改革后，基层医疗卫生机构的基本支出和基本公共卫生服务支出被核定并纳入年度财政预算，从根本上保障了基层医疗卫生机构的正常运行。 而政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备采购等快速发展建设支出，由县财政根据快速发展建设规划全额安排，从制度层面保障了基层医疗卫生机构的健康运行。

这也是县级公立医院综合改革的基本途径。 改革后的一年，县级公立医院获得财政补贴12.3亿元，同比增长23%。 其中，药品“零差率”销售每年减少9.6亿元收入，省级财政直接补贴其中的25%。 然后，增设诊疗费以补偿剩下的75%，诊疗费主要由医疗保险基金支付。

医疗改革设计之初，“补充供给侧”与“补充需求侧”的争论一直存在。 依托全民医保体系，建立“需求侧”对“供给侧”的采购机制，推动医疗机构建立更完善的绩效考核制度，既能减轻患者负担，又能充分调动医务人员的积极性。

医改启动以来，全民医保体系建设全面加快，新农合和城镇医保参保率均在98%以上，筹资标准不断提高，全年新农合筹资标准已提高到390元/人，省财政补贴农户人均320元 定远县总医院院长陈必如介绍，县级公立医院90%的住院患者是参加农民，收入的2/3来自新农合，新农合基金成为县级公立医院最重要的“补给线”。

“患者们开始午休后，我们就有时间吃工作餐了。 ”舒城县人民医院肿瘤科护士长李璔表示，改革以来，她所属科室的患者比以前增加了20%以上，同事们的干劲非常大。 因为只有就诊量增加，科室业务收入提高，大家的收入才会提高。

县级医院改革方案确定，从年开始，县级医院人员经费支出占总支出的比重基本在35%以上，以保障医务人员的合理待遇。 另外，县级医院全面实行岗位绩效工资制度，鼓励性绩效工资占绩效工资的比例通常在60%以上。

虽然收入看起来与业务量有关，但改革前是“以药补医”，改革后是“以技补医”。

“在医药品附加模式中，医生在某种意义上扮演了销售医药品的‘商人’的角色。 ”定远县总医院肿瘤内科科主任严璐表示，新的绩效考核模式，让医务人员在专业上不断成长是调动医务人员积极性的根本。

“改革前，全院有研究生学历的医生不到10人，没有博士生。 只有一个科被选为全省特色专科。 ”马鞍山市人民医院院长何仿表示，目前共有博士生8人，硕士生100多人，研究生130多人接受研究生教育。 并且，已有两个科室列入国家级临床要点建设项目，两个科室成为全省要点培养的专科。

鼓励医务人员重视专业技能的提高，使更多的患者得到更高水平、更专业的诊疗服务。 年，全省县级医院急诊患者人数比去年同期增长13.3%，出院人数增长4.4%。 “住院人数，特别是接受手术的人数的增加，是提高诊疗水平的重要标志。 ”什么模仿说。

五年来，随着医疗改革的深入推进，越来越多的人看起来有病，看起来有病。 医疗保险基金的负担也越来越重。 目前，许多地方新农合基金当年的支付率已经接近100%，达到了，超过了100%。 这样，医疗保险的资金筹措、支付方式的改革、医院管理费模式的创新、过度医疗等就不会被放在更加紧迫的议事日程上。

如何保障可持续性，已成为深入推进医疗改革面临的现实考验。 但是，如果不多次动摇最多人经济实惠的方向，就会沿着改革创新的道路前进。

“网底”怎么好好地织？

——沿着维护基本、牢固的基层、结构的改革道路，推进医疗资源下沉，夯实最初的健康保障线

医改前，基层医疗卫生机构的药品加成率平均达到90%左右。 改革后，基本药物全部零差率销售，中标价格比国家指导价平均下降52.8%，基层医疗卫生机构专业技术人员所占比例达到87.2%，比医改前提高10个百分点。

在“用药补医”的机制下，用药的漏洞越来越大。 医改前，基层医疗卫生机构药品加成率平均达到90%左右，乡镇卫生院药品加成率普遍在60%以上，村卫生室在80%以上，相当一部分乡镇卫生院加成率在90%以上，甚至达到167%。

要打破多年来持续的优势固化结构，不仅需要勇气，还需要更加缜密的制度设计和完善的操作方案。

“现在药又便宜，看病又便宜，出去看病不划算。 ”67岁的马鞍山市当涂县江心乡彭太村村民孙治勇老人患有心脏病、支气管炎等慢性病，经常需要“吊水”，现在更愿意到村卫生室看病。

老人觉得“药便宜”，要归功于基本药物制度在基层医疗卫生机构全面实施。 年9月，安徽省首次按照“生产公司招聘、招聘一体化、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监管”的方法，完成了基本药物部的集中招标采购，基本药物中标价格平均比国家指导价下降52.8%。 同年12月，省补充药品省集中招标采购完成，药价平均下降53.2%。

“为了保证药品的配送供应，省医药集中采购服务中心建立了黑名单制度和定期通报制，采取了制定采购时点、统一提交采购计划、集中交付县国库中心等方法，保证了药品及时配送、药品价款及时支付。 ”程进军说，基本药物制度的操作方案越来越成熟，也解决了过去困扰基层医疗卫生机构的“药荒”难题。 从年9月20日起至年8月底，全省108个县(市、区) 1784个家乡镇卫生院和社区卫生服务中心集中采购药品，累计采购金额66.97亿元，累计配送率95.11%，入库率92.57%。

要消除历史沉沦，不仅要打破“以药养医”的补偿机制，还要加强基层医疗卫生机构的服务能力，抓好基本医疗保障网的“网底”。

基础医疗改革对基础医疗卫生通过体制机制进行了“大洗牌”。 “基层医疗改革路径明确的是‘维护基本、加强基层、构建机制’。 》省快速发展改革委员会副主任、省医改事务副主任余群说。

基本上是着眼于提高全民健康水平，为基层群众健康构筑安全有效的“第一保障线”。

加强基层，就是要加强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务互联网，方便基层群众看病。

建设机制是指以实现药品差益零售为突破口，构建公益性的管理体制、竞争性的使用机制、激励性的分配机制、规范的药品采购机制和长效性的补偿机制等。

“改革后，县财政每年投入2000万元以上保障基础医疗卫生机构的正常运行，这在以前是不太难以想象的。 ’当涂县卫生局局长王胜年说。

基础医疗卫生机构的功能不仅要能够接受诊疗，还必须在“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”的医疗服务新框架中承担“得来速”的功能。 在基础医疗改革中，我省确定建设“半小时就医服务范围”，在各乡镇建设标准化卫生院，在各村建设标准化卫生室。

组织这个分级诊疗的医疗服务网，离不开“点多面广”的村卫生室，村医的作用至关重要。 改革前，村医越来越多“单干”，收入水平与诊疗水平直接相关。 改革后，通过向村卫生室提供基本公共卫生服务的政府补助标准、药品零差率补助标准、常规诊疗费人均报销标准、县级财政逐步提高各村卫生室的运行补助经费等补偿手段，目前每1000名农业户籍人口配备了一名村医的村卫生室，

“对于医疗经验丰富、从专业层面得到群众高度认同的村医，我们试图以更加市场化的方式调动他们对周边群众的看病积极性。 》当涂县卫生局村卫生室一体化管理办公室常务副主任张国宝介绍，当涂县对村卫生室实施分类管理，一是115个公益性的村卫生室，二是45个市场化的“村卫生二室”。 村卫生二室的诊疗场所由申请村医自行办理，依法执业，自主经营，其提供的医疗服务和药品在政府指导价格范围内自主定价，不承担公共卫生任务，不享受基本公共卫生服务和药品差价零率销售补助，与新农合门诊统筹常规诊疗室

“我们镇有11个村卫生室，6个二室。 ’当涂县太白镇中心卫生院院长王兵说，一间(公益性的村卫生室)买不到的药，2间就可以买到。 1室有价格特点，老百姓看病便宜，自己负担的不超过10元，2室靠医疗技术自己创收。 一室、二室相互制约，老百姓真的得到了实惠。 这符合鼓励多用途医疗改革的大方向。

重叠结合政府主导和市场机制的引入，满足多元化、多层次的医疗卫生诉求。 率先回归公益性的我省基层医疗改革，这次将为深化医疗改革探索新的途径。