“2016，这些医保大事你知道多少？”

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编辑:众所周知，包括基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助等在内的多层次医疗保障体系有力地保障了国民的健康。 随着我国人口老龄化的加剧，医疗保险基金也将面临更大的压力。 当前医疗保险制度的快速发展需要考虑筹资与待遇水平的关系，不仅要考虑保障水平的高低，也要考虑保障水平的适度。

不久前，我国医疗保险行业发生了许多大事。 统筹城乡居民医保，看病不论城乡，都会引起长时间的护理保险制度试点、老龄化的重担，进而直到医保全国联网、跨省门诊直接结算转入落实阶段，这些政策的制定落地在于职工和居民的医保权益和 因此，我们特别整理了年度医疗保险大事，希望对你了解自己的医疗保险权益有所帮助。 也期待着将来的诊疗更加方便，报销更加顺利。

1.整合城乡居民医疗保险——看病不再分为城乡两部分

政策的重点:看病不区分城市和乡村

年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两种制度，建立城乡居民基本医疗保险制度。 《意见》的关注点首要有两个，首先是城乡统筹，其次是适当提高个人缴费比重。

人群:主要比较城镇无业人员和农村居民

《意见》指出，城乡居民医疗保险制度涵盖范围涵盖现有城镇居民医疗保险和新农合所有参保人员，即职工基本医疗保险参保人员除外的所有其他城乡居民。 农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可以按照当地规定参加城乡居民医疗保险。

具体来说，这次统一的城镇居民医疗保险和新农合，前者是以未参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无职工居民为首要参保对象的医疗保险制度。

实际上，城镇居民医疗保险的筹资和职工医疗保险也大不相同，城镇居民医疗保险的缴费标准总体低于职工医疗保险，政府根据个人缴费给予适当补贴； 这是因为待遇低于员工的医疗保险。 因为这次医疗保险新政覆盖的人群，首先是城镇无业人员和农村居民。

如何筹集资金:提高城乡居民医疗保险个人缴费比例

《意见》指出，通过多种渠道重复筹资，继续落实以个人缴费与政府补贴相结合为中心的筹资办法，鼓励集体、机构或其他社会经济组织给予支持或帮助。 合理划分政府和个人的筹资责任，提高政府补助标准，同时适当提高个人缴费比重，减少财政支出压力。

谁将受益:现有保障水平较低的人们有望提高

《意见》指出，统一保障待遇，稳定住院保障水平。 在政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。 进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。 目前，城镇居民医保与新农合个人缴费标准差距较大的地区，可以采用差别缴费的方法，在2~3年间逐步过渡。 合并后的实际人均资金筹措和个人缴费不得低于目前水平。 对于医疗保险和农村差距较大的地区，目前保障水平较低的人们有望提高保障水平。

2.试行长时间护理保险制度-处理失能老人护理的难题

什么是护理保险？ 为失能者的护理照顾提供保障

年6月，人社部办公厅发布《关于开展长时间护理保险制度试点的指导意见》，探索利用1~2年试点期，通过社会互助互助办法筹集资金，为长时间失业人员的基本生活照顾和基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。 最初的试点城市共有15个。

根据《意见》，试点阶段可以通过优化职工医保体系结算结构、转移职工医保统筹基金余额、调整职工医保费率等方式筹集资金，建立多渠道、动态的筹资机制。 对于符合规定的长时间护理费用，长时间护理保险基金的支付水平整体控制在70%左右。

为什么要买？ 缓解照顾家人的压力，不让老年人长时间住院

我国2000年已经进入老龄化社会，长时间的护理已经成为经济社会快速发展急需应对的社会课题。

另一方面，长时间护理的社会诉求旺盛。 截至2007年，我国65岁以上人口达到1.44亿，占总人口的10.5%。 据保守估计，目前需要长时间护理的失能老年人超过4000万人。 另一方面，家庭护理功能减弱，长时间的护理跟不上。 随着人口老龄化进程的加快、家庭结构的小型化、空的嵌套化，“421”也是“842”的三代家庭人口结构模式，年轻人不分时间和精力都不能比较有效地承担家庭照顾的责任。

另外，也有不少老年人由于缺乏长时间的护理保障，在需要护理时选择长时间住院，造成了医疗资源的浪费。

费用从哪里出来？ 试验阶段的医疗保险负担，未来的个人公司适当缴费

在试点阶段，医疗保险基金的余额承担部分筹资责任，不增加公司和个人的负担。 从长期来看，个人和公司会妥善支付。

在目前的地方探索中，筹资水平基本上相当于职工医保缴费基数的1%以内，据部分试点城市介绍，每人每年缴费约100元。 具体待遇支付方式和支付标准应当根据护理等级和服务提供方式制定差别化的支付政策。

随着老年人口的增加，长时间护理保险的资金压力将非常大。 一是为实现全民覆盖而努力。 二是确定社会保障基金不承担较大负担，从低层次、小范围起步，根据实际情况逐步推开。 三、创新管理运营机制，引进商业保险机构和社会组织等社会势力参与经营服务。 四、建立多层保障的目标体系，商业保险弥补高端诉求，政府扎根的部分也将继续存在。

快速发展的难点在哪里？ 专业人员不足，服务还不规范

以4000万失能老人为基数推算，按照3:1的护理服务配置，护理人员需要近1000万人。 目前，服务提供体系建设严重滞后，包括机构、项目、标准和评价机制等在内的长时间护理服务提供还没有形成自己的体系。 护理机构的管理方法、质量评价体系、服务规范等都要健全。

以护理等级等级制度为例，卫生部门的标准以健康水平为标准评价能否进入护理院，民政标准以生活护理水平为标准评价能否进入养老院，存在差异。

护理服务人员队伍不足。 养老护理人员持证执业的不到10%，大部分养老机构的护理人员集中在40岁~50岁的年龄段，学历在中学以下，而且大多来自农村。

3.跨省门诊直接结算-在哪里看病在哪里报销

政策重点:异地就医结算转入执行阶段

12月，人社部、财政部发布《关于开展基本医疗保险跨省远程就诊住院医疗费用直接结算工作的通知》，确定年底基本实现全国联网，开展跨省远程离退休人员住院医疗费用直接结算工作。 年开始逐步处理跨地方离退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定的人员地方就诊住院医疗费用直接结算。 结合当地户籍和居住证制度的改革，将远程长时间居住和远程工作人员纳入远程就医住院医疗费用的直接结算覆盖范围。 随着国家远程就诊结算系统的上线，跨省远程就诊直接结算工作正式转入执行阶段。

实施步骤:先省内，后跨省，先住院，后门诊

今后，投保人只需按照规定支付个人承担的住院医疗费，其他费用由就医地区的经营机构和定点医疗机构经协商约定审查后支付。 多次省内后跨省，先住院后门诊，先异地安置后转诊转院，先基本医疗保险后补险，结合各地新闻系统建设的现实情况，优先联系异地医生集中的地区，扎实直接结算业务 结合城乡医保制度整合，结合分级诊疗制度推进，建立合理的转诊机制，引导投保人有序就诊。

待遇差异:就医场所的支付范围和有关规定

如果医疗保险的待遇有差异怎么办？ 《通知》规定，跨省异地就医，一般执行就诊单位的支付范围和相关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。 基本医疗保险统筹基金的支付标准、支付比例、最高支付限额基本执行参保地政策。

报销流程:异地医生注册工作人员的动态管理

《通知》规定，在转出方面，投保人必须在跨省异地就医前向参保地办理机构登记。 投保人地办理机构应当按照当地规定为投保人办理异地就医登记手续，建立异地就医登记人员银行，实现动态管理。 保险参保地办理机构向人力资源和社会保障部社会保险经办机构报告偏远地区医生的新闻，形成全国偏远地区医生登记工作人员库，使医生可以在就医地获取新闻。

在结算方面，投保人远程就诊出院结算时，参保地运营机构根据全国统一的大规模费用清单，通过国家远程就诊结算系统实时向参保地运营机构发送异地就诊者住院医疗费等新闻，参保地运营机构根据大规模费用按照当地规定