“海南率先与30个省市区签订异地就医结算协议”

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最近，海南省社会保险局与上海市医疗保险中心签署了远程就诊结算合作协议。 据此，海南远程就诊结算合作范围扩大到全国30个省市区和新疆生产建设兵团的223个统一区，率先实现省级统一区的全国性覆盖。

“候鸟”老人的医疗保险结算变得方便了

来自哈尔滨的退休老人崔生病住进三亚农垦医院，出院时直接享受了结算的便利。 “如果有场外结算，可以安心在三亚定居。 ”崔先生说。

7年前，海南试点跨省远程就诊并开始结算工作。 2009年11月8日，海南省社会保险局与广州、广西、贵州、山西、黑龙江等省区市签署了异地就医结算合作协议，由此拉开了跨省异地就医结算工作的序幕。

年5月，首次门诊直接结算发生在广州和海南之间。 海南省的一名投保人在广州定点医院就诊，结算时使用就诊地广州的基础药品目录、诊疗项目，报销比例使用参保地海南省的标准。

开始这项事业首先有两个背景。 一是落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，改进远程会诊结算服务。 二是适应海南国际旅游岛建设的需要。 外省来海南过冬，尤以“候鸟”老人居多，必须处理他们门诊“垫费”和“跑腿”报销的难题。

海南省规定的远程诊疗结算的基本对象是符合基本医疗保险统筹基金待遇条件，在签订协议的省区市远程居住半年以上或派遣工作人员3个月以上的参保人员。 第一个办理流程是投保人向投保人的医疗保险办理机构申请，申请书得到确认后，向医生看病的医疗保险办理机构登记，领取异地医生的出诊证。 投保人持异地出诊证、身份证到定点医院就诊并交纳一定押金，医疗结束后直接结账出院； 受保人医保经办机构定期向参保地医保经办机构提供参保人看病明细、结算新闻，由参保地经办机构审核后支付费用。

三种结算方法适用于不同的统一区域

异地就医结算模式是开展异地就医结算工作的中心问题。 由于全国各统筹地区社会保险待遇水平和统筹水平等差距较大，医保报销起点线、封顶线、报销范围和比例等各不相同，病种目录也不同，同病种门诊和参保地医保基金支付额存在差异，客观上对各统筹地区门诊结算方法的认识存在差异

与这种情况相比，海南在开发建设远程诊疗结算系统平台时，明确了开放兼容的建设思路，不仅要符合不同统一区域双方的政策规定，在操作上也要简便。 为此，设计三种结算模式供合作区域选择。

一种是即时结算模式。 使用就诊地的“诊疗项目”、“药品目录”、“医疗服务设施项目”，由参保地医保待遇标准，结算系统自动审核结算，参保人在就诊地定点医院及时结算。 该模式合作建设双方异地就医结算系统，海南适合与重庆、新疆、云南、广州市等地合作使用该模式。

二是延迟结算模式。 医院将投保人的看病新闻“打包”到海南偏远地区的看病结算平台，投保人地运营机构下载新闻进行审查和结算，并将结果回复平台，医院根据回复结果直接与投保人结算。 该模式适用于海南省与未建立远程诊疗结算系统平台的统一区的合作，投保人在结算前有“取现期”(平均5-7天)，但也可以直接实现结算。 目前，海南省正在与甘肃、辽宁、内蒙古等地合作使用该模式。

三是点对点结算模式。 异地定点医院和参保地办理机构直接签订服务合同，采用系统直接连接的方法实行实时结算。 目前，海南与广东省湛江市3家医院合作使用该模式，比较有效地处理了海南热带科学院等3000多名长期居住在湛江的人的就诊问题。

目前，海南省投保人开放的可结算医院有38所，主要分布在海口、三亚、琼海等外国人集中的地区。 部分省份将38所医院纳入可结算医疗机构，也有选择3-5所医院的规定，医院一级为3级、2级医院。

加快推进基本医疗保险全国联网

达成协议只是第一步，落实协议有很多难点。

难点之一是，目前海南只与云南、新疆、广州市等少数省区市建立了周转金制度，许多省份仍采取海南垫付的办法，医生看病地和参保单位医保部门报销时来不及退保问题突出。

二是全国缺乏统一疾病目录、药品目录、服务项目代码等，制约了跨省医生网络结算的推进。 另外，使用医生诊察地名录的即时结算和投保人返回投保人报销的金额可能存在一定差异，个别投保人对此表示异议。

三是全国没有统一的经营部门，难以协调有问题的信息表达。 对异地就医行为的监管还没有全国统一的方法和措施，监管实际操作困难。 在一些统一区，参保人员需要到社会保险卡就诊，投保人如果不能到海南就诊，结算将很困难。 因此，目前一些签订合作协定的省区市没有实质性的业务开展。

海南省制定用社保卡看病的操作方法，实现省外社保卡在海南省刷卡登记、即时结算及个别结算支付门诊费用等功能，研究实现特殊门诊跨省看病即时结算的方法。 另外，要加快系统平台接口的对接和升级改造，建立完善的日常联系机制，确保协议书副本早日落地。