“家庭医生制度怎样才能撬动新医改”

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对中国大部分家庭来说，家庭医生服务是一个陌生的概念。 6月6日，国务院医改、卫计委等七部门共同制定的《关于推进家庭医生合同服务的指导意见》正式发布。 意见认为，到了2010年，家庭医生合同服务覆盖率达到30%以上，积分集团合同服务达到60%以上，到了2010年，家庭医生合同服务扩大到全集团，形成了长期稳定的合同服务关系，并

在七部门联合下发文件之前，中央深改组会议已经就推进家庭医生合同服务制定了相当具体的指导大纲和行动路线图。 从2007年开始试行家庭医生服务至今发表全面实施意见，是重要行业稳健果断地推进改革以前流传下来的“道路”。 这意味着家庭医生服务上升为国家级战术，是新医药卫生体制改革的重要组成部分。 那么，什么是家庭医生服务呢？ 能担负起新医疗改革的重任吗？ 公共医疗行业的很多矛盾能用那个解决吗？ 人们怎样才能感受到改革的红利？ 这些“指标”决定了家庭医生服务的推进进度，也决定了医疗改革的进程和效率。

家庭医生服务包括它们

关于家庭医生服务，没有接触过的中国家庭通常会和国外电影中的家庭私人医生进行比较和拍照。 实际上，从山东、山西、北京、上海等地的家庭服务试点经验来看，两者各不相同。 仅上海市，从年到年的4年间，试点地区常住居民合同就达到1027.3万人，合同率约为44%。 合同居民并不是因为这有权享受家庭私人医生上门服务的待遇。 事实上，即使签约了，大多数情况下看病也需要预约，一般家庭的医生也不接受上门服务。

从家庭医生的构成看，基层医疗卫生机构全科医生、称职的乡镇卫生医生和公立医院离退休临床医生是家庭医生的主体； 从服务对象来看，家庭医生的积分服务对象从婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和老年人群即医疗项目来看，家庭医生首要提供常见病预防和基础医疗服务。 也就是说，初级疾病、常见病、基础防治是家庭医生的首要服务项目。

那么，家庭医生的利益体现在哪里？ 从合同居民的角度看，家庭医生应对较为固定的群体，因此对门诊就诊者的病情档案有较好的了解，可以提出更准确的防治方案，抑制门诊就诊者在对不同医生治疗时反复问诊和医疗检查造成的医疗资源浪费。 从医疗资源的合理分配来看，目前由于基础医疗资源和重大疾病资源没有区分，人们一般要去大医院问诊，大医院人满为患、看病贵、看病难的现象不能长时间缓解。 另一方面，由于医生业务负荷过大，不得不接受大规模疾病的诊治，而且分散了应集中于重大疾病的医疗资源，导致治疗水平下降。 另外，在医患关系紧张的情况下，有的医生为了利益，或者出于自身保险的需要，要么采取无病治疗、小病治疗等过度医疗手段，要么拒绝诊治多而复杂病情的患者，医疗矛盾进一步激化，医疗保险 门诊医生制度使基础医疗机构能够处理小疾病，起到了合理分配和疏导医疗资源的作用。 此外，还可以从根本上防止过度的医疗现象，为医疗保险费的控制构筑新的屏障。

可以说家庭医生制度的附加值在于很多方面:合同居民可以近距离处理基础性疾病防治的诉求，通过市场机制购买全程健康监护服务； 基层医疗卫生机构可以发挥对初级疾病、常见病的防治作用，切实实施以预防为主的医务方针，提高收入待遇和工作热情，防止人才流失； 大医院的医疗资源可以得到更合理的分配，减轻过大的业务压力，集中精力治疗大病，提高尖端医疗水平。 这样的分级治疗框架，拓宽了新的医疗改革道路。

家庭医生制度能否撬动新的医疗改革

医疗体制改革，层次多而庞杂。 在卫生管理体制和药品生产流通管理体制这两个主要命题的背后，是医疗卫生机构的公共属性和市场属性问题，如何界定药品的开发、流通、价格机制问题，从而导致公立医院如何被称为“公”、民营医院能否成为良性竞争主体等。

在这种情况下，提出“区际初次诊疗、双向转移、急慢性分割统治、上下联动”的分阶段诊疗结构，目的是中和医疗卫生行业的各种矛盾，优化医疗改革环境，深化下一轮医疗改革。 推进门诊医生制度——建立分级诊疗框架——推进新医改，明确指出了决定新医改的步骤。 可以说，推行家庭医生制度是新医疗改革的第一步，是值得创造的前置条件。

那么，家庭医生制度能起到撬动医疗改革的预期作用吗？ 首先，确认家庭医生制度中是否有足够的人力资源推进公共医疗。 目前，全国在册医生280多万人，人均医生比例每年达到2.06人，低于美国和欧盟，但也面向世界平均水平，并不低。 根据中国医生协会的统计，近年来以4.4%的比例在增加。 也就是说，推进家庭医生制度的条件基本具备。 但是，家庭医生首要看的是初级疾病、基础性疾病，所以不是专业技能，而是全科技能是首要的。 因为这取决于全科医生的比例。 过去，全科医生的培养不被重视。 因为这个差距很大。 以每年每万人中有2-3名全科医生为目标，目前存在10万至30万人左右的不足，急需加强人才建设。

其次，要看家庭医生制度能否动员、聚集医疗队伍积极参与。 《关于推进家庭医生合同服务的指导意见》发布了多项奖励措施，有助于医疗队加盟以满足越来越大的家庭医生配置需求。

关键要看家庭医生制度建立什么样的价格体系。 指导意见认为，为了宣传家庭医生合同服务，要优化合同服务的内涵，鼓励差异化、多元化的服务形式。 这意味着家庭医生必须长期拥有稳定的基准服务价格，并根据服务形式和质量分阶段收费。 但是，家庭医生的价格体系无法对照标准。 如果以地方收入为依据，贫困地方的家庭医生服务不怎么开展，医疗资源有可能向更富裕的地方倾斜，从而加剧失衡。 如果按照丰富的地方标准设定，住院医生有可能减少。 因此，需要更详细的设计。

一旦资源和价格问题得到处理，家庭医生制度有可能通过分级诊疗结构的建立，为新的医疗改革注入新的动能。

需要借鉴国际经验管理意想不到的负面效应

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家庭医生制度具有多方面的潜在红利，当然，在实际操作过程中，有可能读好经，有可能优惠好政策。 产生意想不到效果的窗口主要在以下三个方面。

其中之一是如何平衡医疗卫生机构的公立性和家庭医生的部分市场性。 由医疗保险基金、基本公共卫生服务经费、合同居民负担，可以减轻合同居民的负担，但获得高额优质的服务将增加财政状况良好的家庭依赖声誉和资质较高的医疗团队的机会。 这有可能进一步加剧医疗资源的失衡性，形成好医生为富人服务的现象。

其二，诊疗水平不能满足合同居民的诉求。 家庭医生的首要职责是预防疾病、治疗小病和慢性病，但始终需要全科技术的支持。 如果医患双方不能建立足够的信任，在如何明确诊疗方案、是否需要转到专科等阶段，可能会产生分歧和矛盾。

第三，谁来管理和判断家庭医生的诊疗？ 指导意见赋予了合同居民指定和重新选择家庭医生的权利，但基于诊疗的专业性，合同居民只能判断服务态度，不容易正确判断诊疗质量。 这可能会导致双方相互误解，导致个别医生借机租赁。 因此，派遣家庭医生的医疗机构需要承担监督管理义务。 对于重大事故，司法层面也需要介入。 目前，这些方面的建设还不够。

作为新生应该宣传的战术，家庭医生制度在推进中需要调整，也可以借鉴国外的相关经验。 目前，全球60多个国家和地区全面实施了家庭医生制度。 以实践经验丰富的美国为例，为了防止家庭医生制度失控，有一系列成熟制度。 例如，关于低收入群体，美国有专门的hmo保险计划，低收入群体可以由保险企业指定医生服务，从而保证了家庭医生制度的普适性。 对于没有保险的群体，医院必须无条件接受救治。 这是因为发生的费用由国家财政承担。 有条件的家庭可以选择价格较高的保险计划来满足差别化服务的诉求。 家庭医生的判断，以保险公司和社会力量构成的第三者评分为首要，“吃病人”的现象仍然不可避免，但毕竟相对独立的客观判断体系可以制约家庭医生。 虽然国情不同，但结合市场力量宣传家庭医生制度，借助社会力量形成管理机制的经验值得借鉴。

家庭医生制度无法以单兵推进[/s2/]

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从某种意义上说，推行家庭医生制度是从比较微观的层面上，比较解决医疗卫生行业的现实矛盾，积累推进新一轮医疗改革的能量。 迄今为止的医疗改革取得了许多阶段性成果，包括医疗保险覆盖范围扩大，城乡居民医疗就诊负担大幅减轻，放弃了用药培育医疗的思路，优化了药品价格和流通机制等。 但从整体来看，医疗改革的距离“最后一公里”还有很长一段距离。 作为新医疗改革的发起者之一的家庭医生制度也还在宣传中。

目前，为了加快家庭医生制度的推进，全面开展住院医师规范化培训，动员全科医生多办业务，采取农村医学生免费岗前培训招聘等措施加快家庭医生的推进速度，从家庭医生制度所承担的新医改这个终极命题来看， 光创造应该推进家庭医生制度的环境，不能带动家庭医生制度的单兵作战，使医疗改革的核心命题停滞不前。 尽可能形成家庭医生制度和医疗改革的核心命题相互推进、相互呼应的局面，有可能使家庭医生制度的正面效果最大化。

因此，有必要优化家庭医生制度的微观环境，同时优化新医疗改革的其他环境。

根据国家颁发的《深化医药卫生体制改革年要点工作》，今年将加快公立医院改革； 建立药品出厂价格新闻溯源机制，压缩中间环节，降低虚高价格； 推进基本医疗保险的全国网络化和远程就医结算，建立完整的国家级远程就医结算平台等，都是推进家庭医生制度同样重要的工作。 如果说家庭医生制度侧重于基础医疗服务问题的处理，那么其他需要同步展开的改革命题有:公立医院的属性定义、能否降低药品价格、能否处理异地清算问题等。 这些方面与家庭医生制度密切相关。 例如，如果公立医院属性不清晰，公立医院背景下出生的家庭医生如何平衡角色，提供合同居民的健康管理，使公立医院能够维持公共服务，就会陷入困境。 另外，现在随着老龄化的发展，很多老人和孩子住在一起，但医疗保险关系还在当地。 老年人是家庭医生服务的首要对象，如果不能处理好异地报销的课题，家庭医生服务的有效覆盖面就与预期相差甚远。

延伸而言，其他医疗改革任务配合家庭医疗制度的推进和步伐也需要深化新的医疗改革。 只有各子行业都能产生改革的“细效”，新医疗改革才能大行其道，加快向“最后一公里”迈进，推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，逐步均等基础医疗卫生服务体系