“医改需统一认知 药房托管反映“零加成”待完整”

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关于公立医院的改革会如何变化，众说纷纭。 长期研究中国医疗卫生体制的北大纵横管理咨询集团合作伙伴王宏志认为，国家医改政策比较明确，但也存在各自解释、认知不统一的问题，部分地方改革案例采取“各有所需”的方法

采访:王宏志谈用中国式的方法解决医改难题

医疗改革的认知还没有统一

“大家对公立医院改革的认识并不完全统一。 ”王宏志认为，2009年“深化十二五规划实施方案”为公立医院改革提出了8项任务，应该说目标和途径很明确。 但是，各地的公立医院改革模式大多选择了其中的几个试点，包括知名的改革模式在内，很少充实基于8个任务的改革试点。 2009年开始的这一轮医疗改革总是伴随着行政化和市场化的争论，“选式”、“各取所需”式的改革案例必然带有行政化或市场化的色彩。

关于公立医院改革，行政化应当对主张以税收为主、直接补偿公立医院的筹资办法，也就是使用财政补给供给者的公立医院进行非营利改造，废除以药物补充医疗； 实行严格的药品审查、定价、采购制度，以绩效工资为主，实行主要资金来源和财政资金报酬体系。 你会发现香港大学深圳医院的例子和福建三明的例子或多或少都带有这种颜色。

主张市场化应使用以商保为主的筹资方法，政府仅对弱势群体建立保障制度的公里医院实行私有化改革，国家实行只保存少数公立医院的比较宽松的药品审查、定价和采购制度，并对药品集中采购和医疗机构的附加值实行管制 早期宿迁和近期洛阳使用相似的方法，不受任何限制地引进社会资本参与公立医院改革也受到了这一主张的影响。

“事实上，我们已经选择了以社会保险为中心的筹资方法，完全市场化和行政化是不合适的。” 王宏志认为，这一轮医疗改革最显著的成绩是初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系。 根据《国务院关于促进健康服务业快速发展的若干意见》，未来医疗卫生服务体系制度的快速发展目标是建立“以非营利医疗机构为主体、以营利性医疗机构为补充、公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同快速发展的多元医疗结构”。

“通过社会保险筹资，社会提供医疗服务”被一些专家总结为“社会化”。 王宏志认为这是不同于市场化和行政化的改革路径，是中国模式最重要的特征之一。

虽然顶层设计已经相对确定，但尽管“社会化”理论也日趋完整，市场化和行政化的争论依然没有结束，选择性改革、各自需要的解释也层出不穷。 医疗改革需要摒弃争论，统一认知。

公立医院改革的三条道路

王宏志认为，对公立医院来说，社会化改革的途径主要有三条。

首先是医疗保险支付制度的改革。 改变现行“分项目支付”办法，实行总额预付、按病支付、按人口支付。 由此引诱医疗机构的行为，可以提高医疗机构自身节约价格的积极性，不做过度的医疗行为，提高运行效率。

其次，现有公立医院的改革，现有库存改革。 大致有三个步骤。 一是对公立医院实行法人治理，建立比较有效的激励和约束机制，落实医院独立法人地位。 第二，改革公立医院的补偿机制，核心是废除以药补医，完善医疗保险、财政、价格联动的补偿机制。 第三，人事分配制度的改革。 实行去行政化改革，逐步淡化事业单位身份，甚至取消，实行岗位管理、合同管理。 改革薪酬制度，使医生收入与其服务价值相一致，体现医务人员的价值。

再次，增量改革。 分为三个步骤。 一是实行管理与管理的分离，改变政府既是裁判员又是运动员的局面，公平对待不同的医疗主体。 第二，吸引社会资本多元化进行医疗。 引入社会力量参与公立医院改革，参与医疗机构举办。 第三，促进人才流动。 医生流动是目前阻碍社会医疗的一个非常重要的瓶颈。 由于医生的培养周期比时间长，如果没有足够数量的合格人员，社会医疗就无法迅速发展。

“只有通过改革支付制度、存量改革和增量改革，才能建立有序竞争的医疗服务市场，实现公平与效率并重的目标。 ”王宏志说。

重视药店托管的原因

春节前后，各地的“药店托管人”如雨后春笋般涌现，对药店托管人的利弊之争再次兴起。 王宏志认为，人们不应过多关注药店托管的利弊，而应重新关注兴起的根源，完全进行相关政策的设计。

王宏志认为，药店托管重新兴起与医院药品加成制度设计不合理有关，王宏志分别分解了顺加价政策、零加成政策和零加成合并总额预付政策。

长期以来，我国公里的医院实行了药品“合理定价”的政策，药品零售价根据实际购买价格上涨了15%。 拆解表明，在合理价格条件下，医院药品的单位边际贡献为0.15乘以采购价格，采购价格越高边际贡献越大，“合理价格政策鼓励使用价格高的药物，不利于降低药品价格，违背医学规律和经济规律。 ”。 王宏志说。

目前，我国基本药物和部分改革试点医院采取取消药品加成的政策，药品零售价等于采购价，药品单位边际贡献为零，医院药品录用量的多寡与价格高低和医院收益无关。 当然，取消药品加成有助于抑制医院过度用药行为，但取消药品加成会抑制医院降低药品采购价格、提高运行效率的积极性，“药品零加成政策符合医学规律，但违背经济规律。 ”。 王宏志说。

为什么最近药店的主机一下子增加了呢？ “一个非常重要的原因是，药品零加成政策导致价格机制失灵，面对普遍药价虚高，医院不得不采取变通的做法降低药价。 ”王宏志认为，拆解药店托管的利弊不重要，完善公立医院的补偿机制，处理这一现象的根本原因很重要。

公立医院的补偿有更好的方法吗？ 王宏志认为北京等公立医院改革试点克服了这个难题。 作为公立医院改革试点第三方判断项目负责人，记者王宏志介绍北京，实施药品附加和医疗保险总额预付政策。 这时药品单位的边际贡献是药品采购价的负值，药品纯粹是医院的价格，药品采购价越低边际贡献越大，采用量越多收益越少。

“应该说，协助总额预付的零附加政策既符合医学规律，也符合经济规律。 ”王宏志表示，医院降低药品采购价格，减少药品采用数量，无需返利或药店托管即可经济效益，在药店托管的必要性大幅降低。