“福建三明医改获认同：“三保合一”能否走活全国医改大棋？”

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年09月20日，信息医管中心表示，虽然医疗保险余额不一定稳定，但由于医疗价格充分了解每年上涨的现实，掌握了价格调整的节奏和妙计，从制度一开始就尽量降低不同疾病的收费基数，使医疗保险能够可持续运行。

“全国医改看福建，福建医改看三明。 》年开始，三明将“切断医药与医院之间的优势链”定位为医疗改革目标之一，引起业界的广泛关注。

目前，决策层医改动态表明三明对全国医改大势有较大影响，下半年福建医改新动态呈现出三明影响较大的发酵路径。

8月30日，中央深改组第27次会议通过了《关于进一步宣传深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下称“经验意见”)。 会议指出，在深化医改过程中出现了探索创新的先进典型，鼓励各地因地制宜地进行宣传。

接近决策层的医改专家曾向21世纪经济新闻记者透露，在央深改组27届会议的医改研讨会上，曾发表过总结地方先进医改经验的文件，三明模式在该文件中占很大比重。

“中央深改组第二十七届会议通过的《经验意见》宣传地方成熟的经验。 我们在制定《第十三个五年计划》和重要的医疗改革文件时，吸收了三明和许多地方的经验。 》9月8日，国家卫计委体改司副司长姚建红在提到《经验意见》时特意“提名”了三明。

正是在9月8日，新任国家卫计委副主任、国务院医改办公室主任王贺胜在三明总结了全国各地先进医改经验和当前医改依然存在的问题，重申了全国卫生与健康大会确立的医改方向。 这是王贺胜新登场以来首次公开露面并讲话。

今年7月，在全国“二保一体”推广区块的背景下，福建省宣布年内完成全省“三保一体”。 8月，三明医改负责人詹积富升任福建省财政厅副厅长，负责全省“三保一体”的具体推进。

9月6日，国家卫计委主任李斌带队赶到福州，国家卫计委与福建省政府签署共建协议，在福建医改得到中央充分肯定的基础上，利用委员会管理医院的高质量资源，帮助福建进一步提高医疗卫生水平。

三明的“三保一体”是怎么在福建省复制宣传的？ 福建根据“三保合一”会下什么样的大象棋？ 21世纪经济新闻记者在央深改组第27次会议结束后，第一时间赶到三明，采访了三明负责医疗改革的詹积富及其团队。

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结束“九龙治水”

“三保合一”顾名思义，是指城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理、结算方面的三合一，也是我国医疗保险长期以来分地方治疗的难题。

作为世界最大规模医疗保障体系的新农合，2003年开始试点，2007年全面推进，2008年人数超过8亿人，“全面覆盖”完成，由卫计委管辖。

城镇居民医疗保险于2007年开始试点，年末参保人数超过2亿2007万人，人均筹资水平略高于新农合，由人社部门管辖。

整合“三保”，结束分割统治带来的高额治理价格和城乡居民待遇的差异。 这几年，对“三保合一”的呼吁由来已久。

但实际上，以整合城市居民和新农合两个项目的“两保合一”为例，有多年的呼声，截至今年8月，全国实际落地的只有17个省市。

情况看省份有其困难---“二保”接轨后，由谁来管理？ 卫计委和人社部各有所思，中央也没有具体的政策文件。

7月12日，在“两保合一”前景尚不明朗的背景下，福建省卫计委主任朱淑芳在国家卫计委医改特别发布会上高调宣布，年内福建全省将实现“三保合一”。

“三保”是谁来管理的一个初级问题，但福建“三保一体”真正处理的是医药、医疗、医疗保险三医联动，就是以赚钱为中心治病为中心，最终以健康为中心转移

詹富告诉21世纪经济新闻记者，福建“三保合一”是打破医保只管资金收付的现状，集中医保功能，为改革提供线索。

三明“三保一体”雏形

早在6月，三明市设立了医疗保障基金管理中心(以下称“医管中心”)，率先在全国范围内整合了分别隶属于人社、卫计部门的24家医疗保险基金办理机构。 中心隶属市政府，暂时由市财政局托管。

三明医管中心主任徐志銮告诉记者，医管中心在过去医保基金筹集支付、基本医疗保险和补充医疗保险配套的基础上，开展药品限价采购结算、医疗服务价格调整、城乡居民和城镇职工定点医疗保险机构考核结算、定点医疗机构的

简单来说，三明通过“别山头”的方法处理医疗保险由谁管理，在新的“山头”上，获得了基于资金领取的、包括药品、医疗服务、补充保险在内的购买选择权和质量监督权。

这是以完善管理体制、打破多头管理局面为目标的权力集中。 高职能回国，改变多部门“九龙治水”的前提，由一位领导统一管理医疗、医药、医疗保险。

三明首次推行“三保一体”时，统一分管人员经由当时的三明市委书记邓本元和当时的杜源生市长充分授权，担任全权的当时三明市副市长詹积富。

医管中心成立一年了，三明市城乡居民个人自身支出从改革前一年的2194元降至年的1757元。 22所县级以上医院的医疗性收入从占全年总收入39%的6.8亿元增加到占全年占有率65%的15.3亿元。 医疗保险基金从年亏损2.08亿元扭亏为12996.8万元。

三明“三保一体”取得阶段性效果后，福建全面宣传三明模式。

今年7月26日，福建省政府发布了《关于设立省医疗保障管理委员会的通知》(以下称《通知》)。

根据《通知》，福建省设立省医疗保障管理委员会(以下称“医管委”。 该新机构由省政府办公厅、财政厅、发展改革委员会、卫计委、人社厅等13个机构组成，负责全省医疗保险工作的协调指导。 省医管委员会主任由副总督李红兼任。

另外，医管委员会还设有承担日常工作的医疗保险。 医疗保险依靠省财政厅，比较独立运营。

继《通知》之后，是福建省负责三明医疗改革的詹积富连续人事调整。

今年7月底，自年8月起就任三明市委常委、推广部长、教委书记的詹积富，就任福建省医管委副主任及下设医疗保险阀公主任。

8月15日，福建省政府宣布，詹积富在医管委副主任、医疗保险办公室主任主持下，担任福建省财政厅党组织成员、副厅长(正厅长级)，负责福建省“三保一体”的具体推进和执行。

医管中心“集线器”

请注意三明“三保一体化”将医疗从以赚钱为中心转移到以疾病治疗、健康为中心的作用机制，回归医疗保险新的四大功能。

在药品限价采购结算中，三明要求医院以药品和消耗品的一般名称提出采购计划，并报医管中心审查总结。

医管中心将审查汇总的采购药品目录公布在网上，药品生产公司提交品种、价格等资料两份，一份提交医管中心，一份提交监察部门，低价中标，个别病种临时所需药品超过采购目录的，备案

其次，医管中心公布招聘结果，实行单一来源，一个管制聘用一个制造商。 医疗机构向药品生产公司委托的市配送公司购买。

最后，医管中心和配送公司结算药品价款，切断医院和药品供应商之间的资金往来。

在医疗服务价格调整方面，医管中心根据压迫药品水分、取消药品加成后空间隔的大小，以及医疗保险基金池的结余情况，实行动态调整。

另外，与服务价格相关的还有按病种付费。 让·积富告诉21世纪经济报道记者，医管中心将根据价格测算和医疗保险基金结余情况，与医院谈判明确病种价格。 “如果一家医院不接受这个价格，医疗保险会和其他医院商量，不在这家医院购买服务。 ”

在城乡居民和城镇职工定点医疗保险机构的考核与结算中，医管中心接管了过去由人社部门和卫生行政部门分别负责的三保定点的业务，获得了定点医院、药店的准入考核权。

在定点医疗机构医疗行为的监督管理和鉴定管理工作中，医疗保险中心主要依靠新闻系统，向医疗机构派遣人员。

医管中心的新闻系统由一家叫易联众的企业设计开发。 系统软件包括政府部门管理软件系统、医疗保险支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统、电子病历、药品耗材的合理采用和招标采购平台软件、健康三明公共卫生服务平台

易众负责人周麟告诉记者，该系统软件包可以免费提供给全国安装，目前服务范围从三明市扩大到整个福建省。

徐志銮告诉记者，三明医管中心目前招聘70多人，分别以2人、3人的群体分散在二级、三级医院。 这些人员将向医院和患者面对面说明医疗保险政策，不仅为患者提供医疗、医疗保险、医药服务，还负责对医院的医疗行为进行日常监督。

徐志銮说，新功能的根据很简单，“医疗保险是为老百姓出钱购买服务的，作为出资人应该有购买权。”

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医疗保险成为市场主体

作为管理参保人员的基金代表，三明医疗保险体制改革的认知基础是医疗保险应有完美权利的市场主体，这一认知推翻了事实上处于中心位置的医疗保险过去只能被动支付的现实，再次明确了医疗保险在“三医”中的位置。

在这样的认知框架下，药品、医疗服务、补充医疗保险都是医疗保险购买的产品。 作为买方，医疗保险可以与药品卖方的生产流通公司、医疗服务卖方的医院、补充医疗保险卖方的商保企业进行价格谈判。

交易完成，服务购买成功后，买方有权照常监督卖方的服务供给质量，这也是医管中心监督和核查医疗机构医疗行为的基础。

詹富告诉记者，赋予医管中心购买、监管权的前提是，医保部门最清楚自己口袋里有多少钱，更关心换取支出的利润。

以医管中心和医院之间的按病种收费谈判为例，徐志銮告诉记者，医管中心充分了解医疗保险余额不一定稳定，但医疗价格每年上涨的现实，因此能够把握价格调整的节奏和妙招，从制度一开始就尽量降低按病收费基数。 “价格谈判不容易回头，所以今年高、明年低，有可能会引起医院方面的激烈反弹。 ”徐志銮说。

在药品限价采购和结算方面，认为这违反了卫计委制定的药品省级招标采购制度。

徐志銮表示，医疗保险管理方面是最有动力压缩药品水分的一方，比医院更能抑制费用上涨。 医疗管理中心代替医院进行药品结算有助于切断医院和药品背后的好处。

另外，医管中心还规定药品结算周期，允许医疗保险基金预付一个月的药品价款作为药品配送公司的周转资金，减轻配送公司的财务负担。 “医疗保险中心将缩短药商的退款周期，减少他向我们要求价格的小费。 ”徐志銮解释说。

据悉，为鼓励医院和医管中心共同挤出药品水分，三明推行了跨区联合带量限价采购，使医院保存团购挤出的资金用于医院快速发展。

与“违反省级招标采购制度”的质疑相比，詹积富向记者透露，中央深改组第二十七届会议确定鼓励公立医院改革试点城市以市为单位，跨区自行采购。 “这就是采购权限的下放，鼓励联合采购。 ”詹富说。

简单来说，医疗保险中心从医疗保险门卫的定位出发，以医疗保险基金的运行不出现风险、不见底为前提，在此基础上，根据医疗保险基金池的实时状态，动态调整医疗服务药品等各个价格，从而降低健康风险

“以赚钱为中心，每个项目都收费，没有病也说有病，开很多药拿回扣。 ”让·积富说，没有真正改革地区的医院目前还停留在这种状态，但三明目前正处于以治疗为中心的牢固阶段。

根据詹积富的设想，医管中心目前的工作将更进一步。 他的理想状态是利用新闻系统可以实现医疗行为的事前警告、事件中的干预、事后追究的全程管理。

“我们过去甚至没有事后追究，但现在必须涵盖到事前警告。 例如，昨天医生违规了。 今天早上必须注意。 ”詹富说。

让积富表示，未来，医管中心可能还会实施积分管理。 例如，必须比较129种药品监视品种，告诉医生监视本月的药品采用状况。 “像司机一样，被扣分就不能上路。 ”

“门卫”的挑战

作为身负“万千”职责的新生机机关，必须忍受各种各样的疑问。

首先，新农合管理方卫生行政部门和城镇职工、城乡居民医疗保险管理方人社部门在整合上优于医疗管理中心这位本来一无所有的光杆司令。 那么，为什么要新成立组织来运营“三保一体”呢？

“在人社部门和卫生行政部门僵持不下、医疗保险统一后国家归属也不确定的情况下，地方非常为难。 ”徐志銮说。 他说，离开这两个部门，选择财政厅的挂职地点，是一条折中的道路。

关注三明和福建“三保一体”的医改专家陕西商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才表示，要建立集多种功能于一身的新机构，医疗管理中心需要对医疗、药品生产和流通、监管非常熟悉的专家。

徐毓才表示:“以允许保留联合采购筹集的资金为例，三明目前正在采取一点市场化的手段进行医疗改革，非常灵活。” “如果管理者的专业性不够强，政府可能会回到管理死亡医院的老路上去。”

另外，医管中心作为医疗保险的门卫，“防止医疗保险的贴身衣物”是天然的机构好处。 将药品采购结算、医疗服务价格调整、医疗服务质量监督管理鉴定等“大权”交给绝对强势的医疗管理中心，不是为了省钱，牺牲投保人、医院、医生的好处吗？

镇江市第一人民医院副院长蒋鹏程对此并不担心。 他说，医疗保险和医院的强弱不是要点。 因为在价格谈判中，自然有对双方有利的平衡点。 “看似天然的强弱并不重要，每个谈判实践的过程和结果也很重要。 ”

詹富说，维持医疗保险的顺利运营符合整个社会的好处，另外，医疗管理中心节约的医疗保险基金将用于精准补助，而不是“隐性不用”。

以刚完成的第三批精准补贴为例，三明医管中心发放3000万元，针对贫困家庭个人负担较高的特殊病种，最高补助18万元。 “这个补助加上医疗保险的报销、医疗保险的补充，投保人不会因病陷入贫困。 ”詹财富说，正确的补助之类的政府救助行为才是真正的民心工程。

新闻公开反腐败[/s2/]

另外，医疗管理中心出于控制费用的动机，也有人担心在取消药品附加、降低医生灰色收入后，迟迟不调整医疗服务价格，从而损害医院和医生的利益。

事实上，取消药品加成后，医疗服务价格无法调整，是现阶段许多公立医院面临的困境。

对此，詹积富说，原因不是医疗保险，而是药品的水分没有真正被压制，因此无法调整“tenkinge交换鸟”的结构。 因为医疗保险为了调整医疗服务的价格，不能空出空之间。

蒋鹏程表示，取消药品加成后的医疗服务价格调整，必定有一个过程，作为医院，可以接受这一过程的困难。 但是，真正需要观察的是，很多地区政府不能投入责任长时间执行。 这样的长期短缺，再加上药品的零差价率、医疗服务的价格调整，一些医院出现了急剧的运营难题。

无论是三明的医管中心，还是福建省的医管委员会、医管运营，必须回答的问题是，在权力如此集中的情况下，谁来监督医管中心？

“太阳没有腐败。 ”詹财富表示，新闻和权力在网上公开，将监督权交还给人民是防止腐败的最佳途径。 在健康三明网上，可以查看三明市每月医疗保险基金的运行数据和情况，还可以查看医疗保险中心运营的所有相关政策和相关规定。

国家卫计委快速发展研究中心研究员应亚珍对记者说，三明新闻公开全面，任何人都可以查阅导演。

蒋鹏程认为，除了新闻公开外，还应建立更深入的公众参与机制，让相应行业的专家参与医管中心的各项决策。

“三明的制度设计非常理想化，需要专业清洁的人来执行。 ”据徐毘才介绍，三明的集中模式短期内有很好的效果，但从更长时间、更广范围的普及来看，存在相当大的阻力。

“要宣传三明的经验，各地复制医疗机构中心时，新闻也必须复制公开。 ”詹财富强调。 但是，他担心，如果三明模式真的被广泛推开，那么，有多少地方会认真啃下包括新闻公开、药品水分、医疗行为监管在内的医改硬骨头。